Paciente con artritis reumatoide y neumopatía intersticial

MARTA MEDRANO
HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. ZARAGOZA

Introducción:

La enfermedad intersticial pulmonar difusa (EPID) es una manifestación extraarticular frecuente en pacientes con artritis reumatoide (AR) con importante morbilidad y mortalidad^(1,2). La prevalencia de EPID en AR varía entre el 10 y casi el 50% dependiendo de los estudios⁽³⁾. Es más frecuente en pacientes fumadores, varones con anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA)⁽⁴⁾. La neumonitis intersticial usual (NIU) y la neumonitis intersticial no específica (NINE) son las formas más frecuentes de EPID en pacientes con AR⁽⁵⁾. Al inicio, el paciente puede estar asintomático o presentar de forma insidiosa disnea de esfuerzo y tos no productiva. A la auscultación, se objetivan crepitantes en bases, y las pruebas de función respiratoria muestran un patrón restrictivo junto a una disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (Diffusing Capacity of the Lung for Carbon Monoxide, DLCO). El estudio de tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) confirma el diagnóstico, siendo necesario llegar a la biopsia pulmonar en pocas ocasiones⁽⁶⁾. El empleo de fármacos modificadores de enfermedad FAME) convencionales como metotrexato (MTX) y leflunomida (LFN), así como de los agentes biológicos como anti Tumour Necrosis Factor (anti TNF)^(3,7), rituximab^(7,8) y, más recientemente tocilizumab⁽⁹⁾ y abatacept⁽¹⁰⁾, podría desencadenar o agravar la EPID en pacientes con AR.

La prevalencia de EPID entre los pacientes con AR tratados con anti TNF es baja, encontrándose entre el 0,5 y 3%⁽⁷⁾, considerándose por tanto fármacos seguros en el control de la enfermedad inflamatoria articular. No obstante, previo al inicio y durante del tratamiento, será de vital importancia valorar las condiciones particulares del paciente como su edad, subtipo de EPID, comorbilidades, severidad y rapidez de la progresión de la afectación pulmonar.

Se presenta un caso de AR con severa afectación radiológica y deterioro en las pruebas de función respiratoria, desde el diagnóstico de la EPID, sin clínica respiratoria. Comentamos la evolución articular, pulmonar y la respuesta al tratamiento.

Historia, exploración y pruebas complementarias:

Paciente mujer de 81 años de edad, ama de casa, tres hijos, exfumadora de 20 cigarrillos/día desde hace ocho años. Sin alergias conocidas. Sin antecedentes quirúrgicos. Hipertensión arterial bien controlada. Fue remitida a la consulta de Reumatología para seguimiento de AR diagnosticada en otro centro por traslado de ciudad y domicilio.

Diagnosticada de AR seropositiva (factor reumatoide [FR] positivo y ACPA positivos) de 5 años de evolución. Tratamiento desde el inicio con MTX, inicialmente vía oral y posteriormente parenteral. Mantenía dosis de 15 mg/semana con buen control clínico y radiológico hasta los últimos tres meses, cuando refirió dolor inflamatorio poliarticular, signos inflamatorios en pequeñas articulaciones de manos y pies, rigidez matutina y limitaciones para las actividades de la vida diaria. Por este motivo su médico de Atención Primaria inició tratamiento con 10 mg de prednisona v.o. en dosis matutina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y remitió a Reumatología.

Desde la intensificación del tratamiento sintomático con corticoides y AINE, la paciente refería mejoría, negando fiebre, exantemas, nódulos, sequedad, disnea y tos, siendo además la anamnesis dirigida por aparatos y sistemas negativa.

Exploración física

Consciente, orientada, colaboradora, tensión arterial: 120/70 mm Hg. Índice de masa corporal: 30,4 kg/m². Auscultación cardiaca (AC): rítmica 68 lpm. Auscultación pulmonar (AP): crepitantes bibasales hasta campos medios. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, ni edemas en miembros inferiores, ni datos de trombosis venosa profunda. 
Número de articulaciones tumefactadas (NAT): 12 carpos, metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP) y temporomandibulares. Número de articulaciones dolorosas (NAD): 12. Escala visual analógica global (EVA global): 60/100. DAS 28: 6,92.

En esta primera visita y, ante la alta actividad de la enfermedad, se solicitó estudio de pruebas complementarias manteniendo el tratamiento con AINE y corticoides, pero aumentando el MTX a 20 mg/semana más ácido fólico, pauta que la paciente no toleró por efectos secundarios gastrointestinales. Por este motivo se inició protocolo de terapia biológica.

Analítica

Hemograma: hemoglobina (Hb): 11,2 g/dL; velocidad sedimentación globular (VSG): 92 mm/h, proteína C reactiva (PCR): 1,3 mg/dL; FR: 192 (UI)/mL, ACPA: 778 (UI)/mL.
Bioquímica: enzimas hepáticas y musculares, función tiroidea, proteinograma, inmunoglobulinas, complemento, autoanticuerpos, orina, todo normal o negativo.
Microbiología: serología para virus de la Hepatitis B (VHB), C (VHC), virus de inmunodeficiencia humana (VIH): negativa.

Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal 70 lpm.

Pruebas complementarias

Mantoux y Booster: negativo.

Protocolo de vacunaciones con el servicio de medicina preventiva: se inician vacunas para neumococo, menigococo, hemophilus, Hepatitis B y gripe.

Radiografía (Rx) tórax: aumento de la trama intersticial basal.

Ante los resultados de las pruebas complementarias, en la segunda visita se retira MTX, se mantiene tratamiento sintomático y se completa el estudio con pruebas funcionales respiratorias (PFR) y TACAR.

Espirometría:

• Capacidad vital forzada (FVC): 2,37 litros, 103%

• Volumen expirado max. en el 1º segundo (FEV1): 1,9 litros, 108%

• Relación FEV1/FVC: 87%

Difusión:

• DLCO: 13,7-55%

• Transfer coefficient (KCO): 4,37-92%.

TACAR: signos de fibrosis pulmonar de predominio en áreas subpleurales y en bases. Pequeñas adenopatías mediastínicas, bilaterales, de probable origen inflamatorio (Figura 1).

Diagnóstico:

Artritis reumatoide establecida seropositiva [FR (+), ACPA (+)] activa.

EPID tipo NIU asociada a enfermedad de base. Bronquiectasias.

Hipertensión arterial (HTA).

Tratamiento y evolución clínica:

Se decidió, tras valoración multidisciplinaria con Neumología, iniciar tratamiento de la AR con terapia biológica seguimiento de la afectación pulmonar y monitorización de riesgo de infección.

Se desestimaron los fármacos anti TNF y rituximab y se valoró tratamiento con abatacept o tocilizumab. A favor de abatacept, se consideró su buen perfil de seguridad en cuanto al menor riesgo de infecciones graves asociadas a su uso^(11,12), teniendo en cuenta la edad de la paciente y la presencia de bronquiectasias y, a favor de tocilizumab, se valoró su demostrada eficacia en monoterapia^(13,14).

Por tanto, se inició tratamiento con abatacept i.v. a dosis de 750 mg a la semanas 0, 2 y 4 seguido de mantenimiento cada 4 semanas en la pauta habitual⁽¹⁵⁾. Al mes de iniciado el tratamiento, se realizó analítica que descartó toxicidad. Desde el punto de vista articular, a las 12 semanas la paciente refería mejoría subjetiva, NAD: 2, NAT: 2, EVA: 30 mm, VSG: 31 mm/h, DAS 28: 4,01. A pesar de mantener actividad, la mejoría desde el inicio aconsejaba mantener el tratamiento. Tras 24 semanas, la evolución articular fue favorable, objetivándose NAD: 2, NAT: 0, EVA: 20 mm, VSG 10 mm/h, DAS28: 2,68. Desde el punto de vista de la función respiratoria, no refería disnea, y en las PFR y en el TACAR, no había diferencias significativas. Por tanto se redujo a 5 mg/día la dosis de prednisona.

Tras 3 años de exposición a abatacept, persistía DAS 28 de baja actividad sin acontecimientos adversos, únicamente infecciones leves de vías respiratorias altas (Figura 2).

Las PFR y TACAR según criterio compartido con el servicio de Neumología, muestran un lento deterioro progresivo:

Espirometría:

• FVC: 2,18 litros, 107%

• FEV1: 1,9 litros, 115%

• FEV1/FVC: 87

Difusión:

• DLCO: 8,8-47%

• KCO: 3,66-64%

Test de la marcha a los 6 minutos: descenso de la saturación de O₂ (SaO₂) con el ejercicio (hasta 92%), distancia recorrida 433 m. SaO₂ basal: 95%.

TACAR: signos de fibrosis pulmonar de localización subpleural y de predominio en bases pulmonares que asocian bronquiectasias por tracción en ambos lóbulos inferiores. Pequeñas adenopatías paratraqueales (Figura 3).

La paciente sigue asintomática sin disnea, tos ni otra sintomatología respiratoria, por lo que aunque se observa un descenso de los valores espirométricos y de la difusión, así como leve progresión radiológica en la TACAR, se acuerda con Neumología no tratar la EPID y continuar el tratamiento de la AR con abatacept manteniendo seguimiento estrecho de la función pulmonar y posibles complicaciones infecciosas.

Bibliografía:

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